EX 退出问卷
111
EXE. 医疗保健与保险（二）
EXEC001 自上次访问到去世的那段时间
里，[XRName] 最近一次常规体检是
什么时候？
【访员注意：常规体检是为了让自己掌握自身健康状况而进行的全面
健康检查
。去医院只测量血压、血糖或
只是为了检查
需求进行血常规等检查
不算常规体检。用 4 位数表示年，若记不清楚常规体检时间，请大概估
计出体检年份。按照实际的月份填写月。例：1 月写作“1”，而不是“01”，12 月写作“12”。如果记不住月
份，请填入“-1”】
1.
[hc([1900, 2020], 푖푛푡,)] (EXEC001_1) 年
[hc([1, 12], 푖푛푡, −1)] (EXEC001_2) 月
2. 自上次访问以来没有参加过常规体检
EXED030 除了住院以外，[XRName] 去世前一个月去医疗机构看
过门诊或者接受过上门医疗服务有
几次?
[hc([0, ∞), 푖푛푡,), sc([0, 10], 푖푛푡,)] 次
EXED031 除了住院以外，[XRName] 去世前一个月去医疗机构看
过门诊或者接受过上门医疗服务的
总费用大概是
多少?
[hc([0, ∞), 푟푒푎푙, −1), sc([0, 30000], 푟푒푎푙, −1), ub([−1], [50, 100, 200, 5
00, 1000])] 元
【访员注意：如果受访者
无法回答，请填“-1”。】
EXED032 在这些就诊费用里面
，[XRName] 自己支付了多少钱？
【访员注意：如果受访者
无法回答，请填“-1”。】
1. 其中自付部分
2. 没有付任何钱
[hc((0, ∞), 푟푒푎푙, −1), sc((0, 30000], 푟푒푎푙, −1), ub([−1], [50, 100, 250, 5
00, 800])] (EXED032_1) 元
EXED033 就诊的费用（包含诊疗费和药费）使用或将使用哪种医疗保险报销？（可多选）
1-11. [XEXMIns[푖]]
12. 单位报销
13. 没有保险
14. 不适用
EXEF001 去世前一个月，[XRName] 是
否自己买药吃?
【访员注意：此处不包括凭处方取药的情况，但服用别人送的药或自己存的药也算自己买药吃。】
1. 是
2. 否
EXEF002 去世前一个月，[XRName] 自己买药的花费大概是
多少？包括自付和报销部分的总花费。
[hc([0, ∞), 푟푒푎푙, −1), sc([0, 2000], 푟푒푎푙, −1), ub([−1], [10, 30, 100, 200, 300])] 元
【访员注意：如果受访者
无法回答，请填“-1”。】
EXEF003 除了报销的部分，[XRName] 自己支付了多少钱？
【访员注意：如果受访者
无法回答，请填“-1”。】
1. 其中自付部分
2. 没有付任何钱
[hc((0, ∞), 푟푒푎푙, −1), sc((0, 2000], 푟푒푎푙, −1), ub([−1], [10, 30, 70, 100,
200])] (EXEF003_1) 元
EXEF005 [XRName] 自我治疗的费用使用了哪种医疗保险报销?（可多选）
1-11. [XEXMIns[푖]]
12. 单位报销